為規范省內異地就醫住院費用按病組（DRG）付費工作中的審核、結算、清算、撥付等流程，切實提高醫保基金使用效率，我們印發了《湖北省省內異地就醫住院費用按病組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）》（以下簡稱《規程》）。

一、政策背景

為貫徹落實《國家醫療保障局辦公室關于印發按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）的通知》（醫保辦發〔2021〕23號）、《國家醫保局辦公室?財政部辦公廳關于有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫保辦函〔2025〕3號）等有關要求，規范省內異地就醫住院費用按病組（DRG）付費工作流程，在認真調研、反復征求意見的基礎上，制定本《規程》。

二、主要內容

《規程》共三十四條，重點從協議管理、支付標準、審核結算、監督管理、監測評價、信息系統建設等方面對異地就醫按DRG付費作出規定。

（一）明確了異地就醫按DRG付費管理職責。異地就醫定點醫療機構負責確認人員身份，上傳結算清單明細，確認反饋就醫地審核扣減結果。就醫地負責審核、結算上傳的費用、協議管理和異地就醫協同管理，參保地負責提供問題線索。省級經辦機構負責組織全省異地就醫住院費用結算清算以及市州經辦機構之間的業務協調。

（二）明確了協議管理內容。一是強化了協議管理。要求將省內異地就醫住院費用DRG付費納入本地協議管理。二是明確了協議主要內容。協議主要包括定點醫療機構信息化建設和數據質量管理要求，病案編碼人員職責及管理內容，結算清算方式、時限和流程，DRG醫院績效管理規定以及協商談判和爭議處理程序等內容。

（三）明確了審核結算流程。一是明確結算流程。結算主要包括結算清單上傳、月度費用申報、月度數據分組、月度費用審核和費用匯總五個步驟。并對結算時間、周期等進行了固化，確保次月全面完成結算工作。二是明確審核流程。審核主要包括系統初審、定點醫療機構申訴、就醫地經辦機構審核以及匯總固化審核數據四個步驟。三是明確了審核結算時間。省內異地就醫住院費用按月結算清算，年終根據省級醫保部門清算規則開展年度清算。同時，明確了審核結算每個環節的具體時限要求。

（四）強化了監管監測和協商談判。一是建立稽核機制。要求開展日常稽核，重點關注并及時分析醫療費用、門診和住院量、病組收治結構等數據指標異常波動情況。同時，以日常稽核發現問題為切入點，聘請專家開展專項稽核。二是建立監測評價系統。按月或按季度開展指標運行分析，重點監測對比同病組本地和異地就醫費用、平均住院日等指標差異。按季度或按年進行運行評價，并向數據工作組反饋。三是健全醫保協商談判機制和爭議處理機制。加強與相關部門和各類型醫療機構代表的協商談判，妥善解決醫療機構提出的DRG支付爭議問題。

三、實施時間

本規程自發布之日（2025年1月23日）起實施。